医保支付的医疗费用

河世先生(富寿省)是一个特别严重的残疾人,无法自理。 尽管他已经获得了医疗保险卡(BHYT),但每次去看病、治疗时,他几乎仍然必须自己买药。 甚至,即使是一些溶液,如蛋白质、葡萄糖,医院也没有发放。

面对这一现实,世先生感到困惑,他是否应该做些什么才能充分享受医保福利。 同时,仅仅为了申请转诊单而多次往返,也会导致费用增加,特别是对于重度残疾人。 他问道:目前按规定就医的规定是否仍然适用?

针对这个问题,富寿省社会保险局表示,根据第51/2024/QH15号《医疗保险法》第21条第1款c点,如果属于医疗保险基金的支付范围,医疗保险参与者可以由医疗保险基金支付医疗技术服务、药品、医疗设备、血液、血液制品、医疗气体、物资、工具、医疗检查和治疗中使用的化学品的使用费用。

这意味着,并非所有药物或医疗物资都由医保支付。只有那些属于医保基金支付目录的药物,患者才能按照自己的利益水平享受。目前,该目录正在根据卫生部2024年12月16日第15/VBHN-BYT号合并文件执行,该文件规定了医保参与者的化学药品、生物制品、放射性药物和标记物的目录、比例和支付条件。

关于医保转诊问题,富寿省社保局表示,第01/2025/TT-BYT号通知第9条第2款已明确规定了医保医疗机构之间转诊的病例,按照正确的顺序进行。 其中包括从初级转诊到基础转诊、从基础转诊到专科转诊超出专业能力的情况,或根据规定转诊慢性病患者、长期治疗患者。 值得注意的是,对于患有慢性病或必须按照规定目录长期治疗的患者,转诊单自签署之日起一年内有效。

此外,第01/2025/TT-BYT号通知还规定了一些医保参与者无需办理转诊手续的情况。具体来说,是根据卫生部颁布的目录,患有罕见疾病、重病、需要手术或使用高科技的病例。属于此类的人员可以按规定享受医疗服务,而无需像往常一样办理转诊手续。

因此,根据富寿省社保局的说法,持有医疗保险卡的人只能获得保险基金对属于享受目录的药品、物资和服务的报销。 随着转诊,目前的法律也对一些慢性病、长期治疗或重病、重病有单独的规定,以减少患者的手续。

对于何世先生的情况,为了保障权益,需要具体核对医院要求自行购买的药品、输液或医疗用品是否属于医保报销目录。 同时,还需要查看他的病情是否属于适用长期转诊单的群体,或者是否属于现行规定的非转诊范围。

阅读原文:在这里。