民众反映合并后无法享受医疗保险,社保局怎么说?
合并行政单位后,根据规定,从 2025 年 1 月 1 日起,按规定适用医保就医福利。
读者T向社会保险机构提问:在合并行政单位后,T.T. T女士(宁平)带孩子到南定省儿童医院就诊,但医院仍然通知她的孩子是越级就诊,并且没有按照规定享受足够的医疗保险福利。
“既然已经合并了省份,那么在同一省份的医疗机构之间享受医疗保险(BHYT)是否应该被视为正确的线路?
在这种情况下,医院确定为非 tuyến 是否正确?如果尚未统一实施,合并后正式实施与医疗保险相关的政策的时间是什么时候?" - T女士问道。
关于这个问题,宁平省社会保险局答复如下:
根据2008年《医疗保险法》;第46/2014/QH13号法律修订和补充《医疗保险法》的若干条款;第51/2024/QH15号法律修订和补充《医疗保险法》的若干条款;
根据政府 2025 年 7 月 1 日第 188/2025/NĐ-CP 号法令,详细规定并指导实施《医疗保险法》的若干条款;
从2025年1月1日起,南定省儿童医院被评为基本级,在2025年1月1日之前被确定为省级。
根据第188/2025/NĐ-CP号议定书第19条第1款:“自2025年1月1日起,在基本级医疗机构外就诊时,达到50分以下的分数或被临时评为基本级,参加医疗保险的人员将获得医疗保险基金100%的福利,但2025年1月1日之前已由主管机关确定为省级或中央级的基层医疗机构除外。”
根据第 46/2014/QH13 号法律第 1 条第 15 款第 6 点:“自 2021 年 1 月 1 日起,医疗保险基金根据本条第 1 款的规定,向参加医疗保险的人员支付住院治疗费用,当他们在全国范围内的省级医疗机构自行就医时,不按规定就医。”
因此,在T女士的孩子去南定省儿童医院门诊就诊时(未在最初登记就诊的地方就诊),不属于医保基金的支付范围。
从2026年7月1日起,根据第188/2025/NĐ-CP号议定第19条第2款、第3款的规定,如果您的孩子去南定省儿童医院(或其他省级医院)门诊就诊,医保基金将支付其福利的50%。
