越南社会保险通报了7月1日起外就诊时扩大医保权益的情况。

据此,从2026年7月1日起,参加医疗保险(BHYT)的人员自行到一些基本和专业医疗机构就诊,医保基金将支付此前未支付的疾病和疾病组的50%的福利。

这是一个重要的新亮点,帮助持有医疗保险卡的人减少部分费用,当他们自行到未正确登记的医疗机构就诊或未正确执行关于转诊病人的规定时。

然而,根据越南社会保险的说法,该政策仅适用于法律规定的医疗机构,并非全国所有医院。

目录外疾病可报销医保福利的50%

在2026年7月1日之前,参加医保的人员自行在一些基本级、专业级机构进行门诊检查,医保基金仅对卫生部规定的目录中的疾病、疾病组支付100%的福利。对于其余疾病、疾病组,患者尚未获得医保基金支付的门诊检查和治疗费用。

从2026年7月1日起,对这些情况的权益将扩大到两个级别:

——属于随第01/2025/TT-BYT号通知颁布的目录中的疾病、疾病组,将继续由医保基金在其享受范围内支付100%的福利。

——对于剩余的疾病和疾病组,医保基金支付其享受范围内的50%的福利,而不是像以前那样不支付。

关于这个问题,越南社会保险局医疗保险政策执行委员会副主任阮兰香女士表示:这一变化根据路线图扩大了福利,帮助医疗保险参与者在自行就医的情况下获得额外的费用支持。

然而,50%的福利水平不适用于所有情况,而是取决于医疗机构、诊断的疾病或疾病组以及每个人的医保权益范围。

医疗机构类型采用支付额度为50%的医疗保险福利,自行就医。

当参加医保的人员自行在以下一些机构群进行门诊检查时,将适用50%的报销标准:

首先,在2025年1月1日之前,已被主管机构确定为省级、中央级或相当于省级、中央级的基层医疗机构。

——第二,被评为基本等级的医疗机构,其专业能力评估总分在专业技术等级规定的50分到70分以下,但2025年1月1日之前已被主管机构确定为县级机构的机构除外。

——第三,在2025年1月1日之前,已被主管机构确定为省级或省级相当的专科医疗机构。

50%的支付额度是如何计算的?

据阮兰香女士称,“50%的福利水平”不应被理解为医保基金支付医疗检查和治疗账单上记录的全部金额的50%。 这一比例是根据每个人的医保福利水平计算的,仅适用于在福利范围内的费用,根据价格和医保支付条件。

例如,医保领取额度为80%的人,当属于支付50%领取额度的情况时,医保基金支付相当于领取范围内40%的费用。

享受95%的,基金将支付相当于享受范围内费用的47.5%。属于享受100%的群体的,将支付相当于50%的费用。

超出医保范围的费用、按需服务或不符合支付条件的款项仍由患者自行支付。

申请支付 50% 的医疗保险福利的条件是自行进行门诊检查

新规定并不意味着从 2026 年 7 月 1 日起,持有医疗保险卡的人可以到任何医院门诊就诊,并且都可以获得基金支付的 50% 的福利。

支付额度的确定依据医疗机构已由主管机关划分的专业技术等级(初级、基础或深入);被诊断的疾病或疾病组;患者的医保福利水平以及医保基金支付的费用范围。

为了充分保障权益,参与者应在最初登记的医疗机构就诊,或按照关于转诊的规定进行。如果需要自行门诊,患者应联系医疗机构或社会保险机构,以获取有关该机构组、范围和适用的报销额度的信息。

扩大对剩余疾病和疾病组的0%到50%的福利水平的支付,有助于减轻成本负担,提高获得医疗服务的机会,并更好地保障医保参与者的权益。

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